Silvio Bellino, Daniele Paradiso
Il disturbo post-traumatico da stress (post-traumatic stress disorder, PTSD) è per definizione una condizione clinica la cui eziologia dovrebbe essere conosciuta. Ciononostante, come in ogni altra sindrome nell’area della salute mentale, anche per il PTSD bisogna considerare un’origine multifattoriale. Quindi, anche se gli eventi traumatici appaiono in primo piano, la risposta a queste esperienze è sempre il risultato della combinazione di fattori complessi.
Tra i fattori che influenzano la risposta allo stress, il supporto interpersonale rappresenta un importante elemento di moderazione e di protezione, sia nel condizionare l’esordio del PTSD, sia nel determinare la gravità e la durata del suo decorso.
La teoria dell’attaccamento e della funzione riflessiva ha fornito una base empirica per l’indagine sulle relazioni interpersonali e il loro coinvolgimento nella modulazione affettiva e cognitiva in risposta allo stress (Fonagy et al 2002). I sintomi del PTSD possono essere perciò meglio compresi all’interno di questa cornice teorica.
I modelli operativi interni, corrispondenti alle relazioni di attaccamento interiorizzate, vengono comunemente intesi come modulatori dell’esperienza emotiva in relazione al senso di sicurezza (Fonagy, 2002; Markovitz et al., 2009). Proprio questo delicato equilibrio interno viene compromesso dell’esperienza traumatica.
Alcuni sintomi del PTSD appaiono direttamente connessi alla relazione con gli altri. I soggetti che ne soffrono tendono infatti al ritiro e alla perdita di contatto con le loro sensazioni e emozioni: gradualmente perciò si isolano, sia emotivamente, sia socialmente. Il loro funzionamento di coppia, quello lavorativo e le relazioni con i gruppi possono degradarsi a causa di questo malfunzionamento emotivo, causando un ulteriore senso di isolamento e di perdita di sicurezza.
La psicoterapia interpersonale (IPT) è una psicoterapia manualizzata inizialmente indirizzata al trattamento della depressione, ma successivamente adattata alla cura di molteplici altri disturbi psichici (Weissman et al, 2007).
Come psicoterapia limitata nel tempo indirizzata al trattamento del PTSD, l’IPT ha ricevuto notevole attenzione negli ultimi anni, anche per la sua applicazione ai casi più gravi (Krupnick et al, 2008; Markowitz, 2009, 2010; Campanini et al, 2010; Rafaeli e Markowitz, 2011).
Il trattamento del PTSD con IPT non è basato sulla esposizione né reale né immaginaria allo stimolo e alla situazione traumatica, come invece è prescritto negli approcci basati su tecniche cognitive e comportamentali (Foa et Al 1999; Rothbaum et Al 2005). Piuttosto, la psicoterapia interpersonale per il PTSD è indirizzata allo sviluppo e alla ricostruzione del senso di sicurezza individuale, inteso come risultato del miglioramento dei legami interpersonali e delle loro rappresentazioni.
Seguendo il modello medico, il PTSD è considerato un disturbo trattabile, così come dimostrato dalle ricerche. Sottolineare questo aspetto ha spesso l’effetto di mitigare il disagio provato dai pazienti con questa diagnosi.
Il trattamento del PTSD con IPT è solitamente focalizzato sull’elaborazione della perdita o del lutto complicato (traumatico). Come nella maggior parte degli adattamenti dell’IPT, gli altri focus del trattamento possono essere i conflitti di ruolo, le transizioni di ruolo (per esempio dopo lo shock e il trauma) e i deficit interpersonali.
Il terapeuta interpersonale non assegna mai compiti a casa, né prescrive l’esposizione ai ricordi o agli stimoli traumatici, ma l’attenzione durante l’IPT-PTSD viene rivolta all’esplorazione dei sentimenti che emergono nelle interazioni e negli incontri quotidiani quando questi sono associati all’evento traumatico. Questa strategia terapeutica mira a ridurre il distacco emotivo e ad affrontare le esperienze dissociative. Il risultato atteso per il paziente è quello di un migliore uso e riconoscimento delle risposte sociali come elemento di riequilibrio emotivo e il recupero (o la ricostruzione) di un senso di maggior controllo sulle proprie emozioni e il proprio ambiente. In questo senso, l’IPT-PTSD offre il vantaggio di lavorare sulla resilienza per conseguire un modello di attaccamento sicuro e una migliore autoregolazione emotiva (Betancourt e Khan, 2008).
I trattamenti basati sull’esposizione concreta o immaginaria al trauma, non sembrano avere successo con tutti i pazienti. Alcuni Autori (Lanius et al., 2010) hanno sottolineato che pazienti che soffrono di PTSD cronico, cronicamente traumatizzati, o con prevalenza di sintomi dissociativi, rispondono sfavorevolmente alle psicoterapie basate sull’esposizione. Questi pazienti mostrano l’esigenza di un approccio più centrato sugli affetti: in questi casi potrebbe trovare indicazione elettiva l’IPT-PTSD. Nei casi trattati con IPT-PTSD negli studi clinici in aperto (Marcovitz, 2010) è stata osservata una spontanea rievocazione e rielaborazione dei ricordi traumatici man mano che il paziente migliorava grazie al trattamento. Questo processo spontaneo non viene in nessun modo incoraggiato dal terapeuta IPT, ma neppure ostacolato. Esso non è inteso né come una tecnica, né come un obiettivo da raggiungere, quanto piuttosto come un indicatore della remissione dei sintomi.
L’IPT-PTSD è una terapia limitata nel tempo. Negli studi clinici in aperto è stata limitata a 14 settimane (Marcovitz, 2010). Inoltre, è stata anche adattata al setting di terapia di gruppo che prevede 16 incontri di due ore a cadenza settimanale (Krupnick et al, 2008). Questa impostazione è compatibile con i contesti di sanità pubblica e con una ottimizzazione delle risorse negli interventi di comunità.
La flessibilità del focus terapeutico in relazione alle caratteristiche del paziente rappresenta un altro vantaggio dell’IPT-PTSD, così come l’attenzione alla vita attuale e ai problemi connessi con l’adattamento post-traumatico nei contesti di vita reali. Le preferenze del paziente sono considerate un moderatore dell’outcome del trattamento (Kocksi et al, 2009). L’IPT-PTSD ha mostrato di essere generalmente ben accettata e spesso preferita ad altri trattamenti nei trial in cui si è offerto la possibilità di scelta ai pazienti (Markowitz, 2010).
Riferimenti
- Betancourt TS, Khan KT. The mental health of children affected by armed conflict: protective processes and pathways to resilience. Int Rev Psychiatry 2008; 20:317–328.
- Campanini RF, Schoedl AF, Pupo MC, et al. Efficacy of interpersonal therapy-group format adapted to post-traumatic stress disorder: an open-label add-on trial. Depress Anxiety 2010;27:72–77.
- Foa EB, Davidson JRT, Frances A. The expert consensus guideline series: treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1999;60:15.
- Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M. Affect regulation, mentalization and the development of the self. Karnac, London 2002.
- Kocsis JH, Leon AC, Markowitz JC, et al. Patient preference as a moderator of outcome for chronic depression treated with nefazodone, cognitive behavioral analysis system of psychotherapy, or their combination. J Clin Psychiatry 2009;70:354–361.
- Krupnick JL, Green BL, Stockton P, et al. Group interpersonal psychotherapy with low-income women with posttraumatic stress disorder. Psychother Res 2008;18:497–507.
- Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al. Emotion modulation in PTSD: clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 2010;167:640–647.
- Markowitz JC, Milrod B, Bleiberg KL, Marshall RD. Interpersonal factors in understanding and treating posttraumatic stress disorder. J Psychiatr Pract 2009;15:133–140.
- Markowitz JC, IPT and PTSD. Depression and Anxiety, 2010, 27: 879-881.
- Rafaeli, AK and Marlowitz JC. Interpersonal Psychotherapy (IPT) for PTSD: A Case Study. Am J Psychother. 2011 ; 65(3): 205–223.
- Rothbaum, B. O., Astin, M. C., & Marsteller, F. Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing (EMD/R) for PTSD rate victims. Journal of Traumatic Stress, 2005, 18, 607_616.
- Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. Clinician’s Quick Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Oxford University Press; 2007.